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Cómo conseguir que su aseguradora pague la cirugía para bajar de peso

27 mayo, 2021

Incluso si su índice de masa corporal (IMC) lo clasifica como obeso mórbido, eso no significa que su compañía de seguros médicos aprobará la cirugía bariátrica. Es más complicado que eso.

No hay duda de que los estadounidenses son cada vez más pesados. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, las tasas de obesidad en adultos se duplicaron en los últimos 30 años. Casi el 40% de los adultos se consideran obesos. Al menos el 20% de los adultos en todos los estados son obesos.

Requisito de cirugía de pérdida de peso para el seguro

Muchos han recurrido a la cirugía bariátrica junto con un cambio en la dieta y el ejercicio como una forma de perder peso. La Sociedad Estadounidense de Cirugía Bariátrica y Metabólica (ASMBS) estimó que la tasa de mortalidad de la cirugía bariátrica después de 30 días es de aproximadamente 0,13%, o una de cada 1.000 personas. La ASMBS también establece que esta tasa de mortalidad es más baja que otras operaciones, como las cirugías de reemplazo de cadera y vesícula biliar.

Los beneficios de la cirugía bariátrica superan con creces los riesgos. La cirugía puede aumentar la esperanza de vida hasta en un 89%. Y después de la cirugía, a los pacientes les va mucho mejor que sin ella.

Problemas relacionados con la obesidad que a menudo mejoran como resultado directo de la cirugía:

  • Alta presión sanguínea
  • Apnea del sueño
  • Asma
  • Trastornos respiratorios
  • Artritis
  • Anomalías del colesterol
  • La enfermedad por reflujo gastroesofágico
  • Enfermedad del hígado graso
  • Estasis venosa
  • Incontinencia urinaria de esfuerzo

La cirugía bariátrica comprende operaciones en el estómago, como:

  • Bypass gástrico (abierto y laparoscópico)
  • Banda gástrica ajustable laparoscópica
  • Derivación biliopancreática

Estos procedimientos restringen drásticamente la capacidad de comer, lo que provoca pérdida de peso. Aquellos que se someten a estos procedimientos terminan con un estómago más pequeño que puede contener solo unas pocas onzas. Comer demasiado puede hacer que esa persona se sienta enferma.

Además, algunas cirugías para adelgazar alteran el proceso de digestión, limitando la absorción de calorías y nutrientes.

Es probable que también participe en clases de nutrición y comportamiento para ayudarlo con la cirugía y la vida después de la cirugía.

Requisitos de la cirugía para bajar de peso

La cirugía de bypass bariátrico y gástrico no es para todos. Debe cumplir con los criterios para ser considerado candidato.

Mayo Clinic dijeron las personas que normalmente son elegibles para una cirugía para bajar de peso:

  • No han tenido éxito en perder peso después de mejorar la dieta y el ejercicio.
  • Tener un IMC de 40 o más.
  • Tiene un IMC de entre 35 y 40 y problemas de salud relacionados con el peso, como diabetes tipo 2 y presión arterial alta.

Si su IMC es menor de 35, aún puede ser elegible si su peso está provocando problemas de salud importantes relacionados con el peso.

El Dr. Richard A. Perugini, cirujano y director del Departamento de Cirugía Bariátrica del Centro Médico UMass en Worcester, MA, dijo que no siempre son los números los que hacen que una persona decida someterse a la operación.

“La aparición de afecciones médicas, especialmente la diabetes mellitus tipo 2, son desencadenantes comunes. La cirugía bariátrica es probablemente la herramienta más poderosa para tratar la diabetes. Conduce a una mejor calidad y duración de la vida. Para otros, el objetivo es vivir una vida más activa la vida, tal vez para jugar con hijos o nietos ”, dijo.

Perugini enfatizó, sin embargo, que no todas las personas que quieren la cirugía obtienen la aprobación. Su hospital examina a las personas para ver si son elegibles. Eso incluye verificar los criterios de la aseguradora individual para la cirugía y las evaluaciones de salud conductual.

“Tratamos de estar en sintonía con las estructuras de apoyo social. Algunas afecciones médicas, como la cirrosis, enfermedades cardíacas o pulmonares graves, requieren una evaluación y un tratamiento exhaustivos antes de realizar la cirugía bariátrica”, dijo.

¿Cuánto cuesta la cirugía para bajar de peso?

La cirugía bariátrica promedio cuesta entre $ 17,000 y $ 26,000, según la ASMBS. La evidencia creciente muestra que la cirugía para la obesidad mórbida puede ser más rentable que tratar las condiciones resultantes de la obesidad. Sin embargo, incluso con la recomendación de su médico, es posible que su seguro médico no pague la cirugía.

El costo exacto varía según la cirugía, las circunstancias y las posibles complicaciones. Sin embargo, ASMBS estimó que la cirugía generalmente conduce a menores costos de atención médica y mejora la productividad de los trabajadores, que son las razones por las cuales los planes de salud generalmente aprueban la cirugía si usted califica.

¿El seguro médico pagará la cirugía bariátrica?

Las aseguradoras de salud generalmente pagan la cirugía bariátrica si cumple con los requisitos.

ASMBS dijo que las razones más comunes por las que los pacientes no se someten a una cirugía de bypass gástrico laparoscópico son la denegación del seguro y no obtener una autorización previa antes del procedimiento. Las aseguradoras niegan que alrededor del 25% de los pacientes consideren la cirugía bariátrica tres veces antes de dar la aprobación. Si está considerando la cirugía bariátrica y quiere que su seguro médico la pague, es posible que tenga que pasar por algunos obstáculos.

Sin embargo, Perugini dijo que no permita que el seguro lo asuste del procedimiento.

“En la gran mayoría de los casos, el seguro cubre la cirugía bariátrica. Comuníquese con su compañía de seguros para determinar si la cirugía bariátrica electiva es un beneficio cubierto a través de su plan”, dijo. “Y si su caso es rechazado por el seguro, hay un proceso de apelaciones”.

Conozca los términos de su póliza antes de programar una cirugía bariátrica. ¿La cirugía de obesidad está específicamente excluida en su póliza? ¿Necesitas preautorización?

Es probable que su aseguradora requiera un examen médico completo junto con la solicitud de autorización previa. Probablemente también querrán intentos de pérdida de peso documentados y supervisados ​​por un médico. Las aseguradoras rara vez cubren los propios programas de pérdida de peso; programas como Weight Watchers y Jenny Craig no cuentan.

Averiguará exactamente a través de su aseguradora qué documentos solicita una autorización previa. Las aseguradoras exigen preautorizaciones para muchos procedimientos y pruebas como una forma de reducir lo que consideran innecesario. Independientemente, espere que involucre volúmenes de papeleo. Su médico lo ayudará e incluso puede trabajar con la aseguradora para obtener la aprobación.

La cobertura de la cirugía para bajar de peso varía ampliamente, al igual que las definiciones de las aseguradoras de “médicamente necesario”. Aquí encontrará información de dos aseguradoras importantes: Aetna y CIGNA.

Aetna

Aetna no ofrece ningún plan de salud individual que cubra la cirugía bariátrica. La mayoría de los planes HMO y POS grupales de Aetna excluyen la cobertura de operaciones quirúrgicas, procedimientos o tratamiento de la obesidad, a menos que sean aprobados por Aetna.

Para los planes de Aetna que cubren la cirugía bariátrica, aquí hay un resumen de los criterios para la aprobación del bypass gástrico:

El paciente debe ser obeso mórbido durante al menos dos años, con un IMC de 40 o más o tener un IMC mayor de 35 junto con cualquiera de los siguientes: enfermedad coronaria, diabetes mellitus tipo 2, apnea obstructiva del sueño clínicamente significativa o refractaria médica hipertensión.

Además de eso, tendrás que:

  • Ha intentado perder peso en el pasado sin lograr una reducción de peso a largo plazo.
  • Haber participado en un “programa de ejercicio y nutrición supervisado por un médico” o en un “régimen preparatorio quirúrgico multidisciplinario”, cada uno con sus propios criterios.

La lista completa está disponible en el sitio de Aetna en Clinical Policy Bulletin: Obesity Surgery.

CIGNA

CIGNA dijo que la cobertura de cirugía bariátrica es una opción disponible en los planes médicos grupales de Cigna, y los clientes pueden optar por incluirla. En este momento, la mayoría de los clientes de CIGNA en planes patrocinados por el empleador tienen esa cobertura.

Casi todos los planes cubren exámenes de detección de obesidad, asesoramiento conductual y exámenes y asesoramiento nutricionales de forma estándar.

Cuando sea elegible para la cobertura del beneficio, debe cumplir con la necesidad médica. Algunos planes eligen tener un máximo de dólares, mientras que otros no. Los mandatos estatales y las reglas de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio afectan la capacidad de aplicar un máximo de dólares.

Cuando la cobertura de CIGNA está disponible, el paciente debe tener:

  • Alcanzado los 18 años o el crecimiento esquelético completo.
  • Un IMC de más de 40 durante al menos los últimos 24 meses o un IMC de 35-39,9 durante al menos los últimos 24 meses más al menos una comorbilidad relacionada con la obesidad clínicamente significativa, como diabetes tipo 2 o hipertensión pulmonar.
  • Participación activa en los últimos dos años en un programa de control de peso dirigido por un médico.
  • Una evaluación dentro de los últimos 12 meses, incluida una evaluación realizada por un cirujano calificado para realizar cirugía bariátrica que recomiende el tratamiento quirúrgico, una evaluación médica separada que recomiende la cirugía bariátrica, autorización para la cirugía por parte de un proveedor de salud mental y una evaluación nutricional por un médico o dietista registrado

CIGNA también cubre la reversión médicamente necesaria para la cirugía bariátrica cuando un paciente tiene complicaciones. En determinadas circunstancias, también cubre la revisión de un procedimiento bariátrico previo cuando el paciente no ha perdido el peso adecuado.

Para estar completamente preparados para el proceso, CIGNA dijo que los pacientes deben programar chequeos regulares; tenga en cuenta el IMC; controlar la presión arterial; ejercicio; y aprovechar al máximo los servicios preventivos, como los programas de detección de obesidad, asesoramiento y prevención de la diabetes que están disponibles sin costo adicional.

Cuando se requiera una cirugía bariátrica y sea médicamente necesaria, los clientes deben consultar los documentos de cobertura, llamar a su proveedor o consultar a su médico para verificar la cobertura y cualquier limitación antes de realizar la cirugía.

Actualmente, todos los enfoques bariátricos médicamente necesarios y basados ​​en evidencia están cubiertos, según se define en la Política de cobertura publicada de CIGNA. CIGNA dijo que hay una amplia gama de procedimientos disponibles. Esto asegura que los clientes con cobertura tengan acceso al enfoque de cirugía bariátrica más apropiado, específico para su condición y necesidades.

¿Medicare cubre la cirugía bariátrica?

Medicare cubre algunas cirugías para bajar de peso, incluida la cirugía de banda laparoscópica y la cirugía de derivación gástica.

Debe cumplir con los requisitos y ser considerado obesidad severa. Tu y tu doctor necesita obtener una aprobación previa para la cirugía para bajar de peso.

Al igual que otras aseguradoras, es probable que Medicare requiera un IMC de al menos 35, su peso también debe estar causando problemas de salud graves y ha intentado durante años perder peso a través de la dieta y el ejercicio.

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